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化学物質過敏チェックシート

化学物質曝露による反応

以下の物質に対し、どのような反応や症状が出るかをお聞きするものです。
例えば、頭痛、頭が働かなくる、呼吸が苦しくなる、胃の不調、ふらふらするなどの症状が出ますか。
反応・症状の強さを 0 から 10 の点数でチェック(クリック)して下さい。
いくつか例のあるものは一番反応・症状がひどいものの点数をチェック(クリック)して下さい。

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1. 車の排気ガス

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2. タバコの煙

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3. 殺虫剤、除草剤、防虫剤、防蟻剤など

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4. ガソリン臭

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5. ペンキ、シンナーなど

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6. 消毒剤、漂白剤、バスクリーナー、床クリーナー、ワックス

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7. 特定の香水、芳香剤、清涼剤など

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8. コールタールやアスファルト臭

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9. マニキュア、その除去液、ヘアスプレー、オーデコロンなど

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10. 新しいじゅうたん、カーテン、シャワーカーテン、新車の臭いなど

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11. 木の臭い(例えば無垢材や合板)など

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合計 -- 点 / 110点

11問全てチェックしてください。

シックハウス症候群・化学物質過敏症である可能性がある方です。

嗅覚が過敏になっており、予備軍的な方です。

まったく問題ありません。このままの健康を保持してください。